La Sindrome del Piriforme: "Diagnosi e Trattamento"

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A SINDROME DEL PIRIFORME

In questa ricerca verranno discussi alcuni aspetti anatomici, biomeccanici del muscolo Piriforme e l’eziologia della “Sindrome del Piriforme” (SP).

Verranno inoltre, presentati sia i test clinici maggiormente conosciutiti, che i possibili trattamenti eseguibili per la risoluzione di tale patologia.

Infine, sarà presentato ed analizzato un caso clinico riferito ad una mia diretta esperienza personale, vissuta durante il periodo del tirocinio.

La relazione e le modalità di trattamento con massaggio, stretching e disattivazione punti trigger, sono proposti nel rispetto della letteratura scientifica e dei contenuti dei corsi frequentati presso la scuola per Massofisioterapisti, Istituto Enrico Fermi di Perugia.

Ringrazio l’assistenza, la pazienza e la professionalità della mia Tutor, la Dott.ssa Manuela Morin, la disponibilità della Dott.ssa Laura Fazio e la paziente F.C. che mi ha permesso di discutere il suo caso clinico in questa tesina.

La SP, sebbene raramente riconosciuta, fa il “doppio gioco” in quanto causa dolore sia per compressione del nervo sciatico, sotto o attraverso il ventre muscolare del P, sia per proiezione dei punti trigger (PT) del muscolo stesso.

Come prevenire e curare questo disturbo? E prima ancora come fare per riconoscerlo?

Come orientarsi tra i diversi tipi di mal di schiena che provocano infiammazione del nervo sciatico? ⁽¹⁾

Il dolore di proiezione di un PT del muscolo P può essere irradiato alla regione sacroiliaca, alla regione della natica, sulla parete posteriore dell’anca e sui due terzi prossimali della parete posteriore della coscia. Frequentemente ed in modo significativo, i PT del P fanno parte di sindromi complesse conseguenti a dolore miofasciale delle regioni pelviche e dell’anca.⁽²⁾

La SP, così definita per la prima volta da Yoeman nel 1928⁽³⁾, nonostante sia spesso misconosciuta proprio per la presenza del classico dolore sciatalgico^(4,5), sembra essere causa non rara di dolore al gluteo e all’arto inferiore.

E’ difficile poter distinguere il dolore addizionale di proiezione dei PT degli altri muscoli rotatori esterni della coscia da quello originato dai PT del P. La distribuzione del dolore di proiezione dal PT1 laterale e quello dal PT2 mediale (Fig.6) è sovrapponibile.^(6,7,8)

Il dolore causato dal muscolo P è stato descritto in innumerevoli modi da diversi autori, come dolore con irradiazione sciatalgica ⁽¹⁵⁾ o come causa di lombalgia ⁽¹⁶⁾ o di dolore del tratto lombare basso.⁽¹⁵⁾ Qualcuno ha localizzato tale dolore in regione coccigea ^(17,14) o anche in regione inguinale ed al grande trocantere. ⁽¹⁸⁾

Molti ricercatori hanno attribuito il dolore della SP alla compressione da parte del muscolo P, del nervo sciatico e di altri nervi di passaggio attraverso il grande forame ischiatico ^{(19,20,12,21,22,23,24,10,25,11,18).}

Il dolore da compressione nervosa ha un’origine diversa dal dolore miofasciale di proiezione da PT; è anche vero però che spesso essi sono presenti contemporaneamente.

Il dolore neurogeno può diffondersi in basso lungo tutta la superficie posteriore della coscia, del polpaccio, sino alla pianta del piede.

Il dolore sciatico è spesso provocato da ernia discale, da stenosi lombare e/o da una massa tumorale; può anche essere causato da un ematoma presente nei muscoli ischiocrurali e talora dal muscolo P, che diviene così rigido e voluminoso da comprimere in una morsa il nervo sciatico stesso.

In uno studio compiuto su un campione di 240 pazienti con manifestazioni e sintomi di radicolite lombosacrale, la SP è stata diagnosticata nel 43% dei soggetti ⁽²⁶⁾.

Questa sindrome, che colpisce prevalentemente il sesso femminile (in rapporto 6:1) ⁽²⁷⁾, è in grado di scatenare dolori e deficit motori dell’arto inferiore di tale intensità da impedire alla persona il normale svolgimento delle attività lavorative e sportive ^(28,29) e, nei casi più severi, da limitare le normali attività della vita quotidiana.^(30,31)

ANALISI DEI RAPPORTI ANATOMICI

TRA MUSCOLO PIRIFORME E NERVO SCIATICO

Il muscolo piriforme è generalmente costituito da tre o più ventri che originano medialmente dalla faccia antero-interna del sacro, tra il primo e il quarto forame sacrale, e s’inseriscono mediante un unico tendine, dopo aver percorso il grande forame ischiatico, sulla faccia superiore del gran trocantere. (vedi fig.1)

Fig. 1

Nonostante siano rari gli studi elettromiografici che dimostrano l’azione meccanica del piriforme, si ritiene che questo muscolo determini sia l’extrarotazione del femore, quando l’anca è in posizione zero e non soggetta a carico, sia l’abduzione, quando l’anca è flessa a 90°. Quando invece l’arto inferiore è sottoposto a carico, sembra che il piriforme intervenga per frenare la brusca rotazione interna del femore, ad esempio nella fase d’appoggio della corsa. Inoltre, quando l’inserzione sul femore è fissa, il piriforme è in grado di produrre un’importante forza rotatoria sull’articolazione sacro-iliaca, spostando l’apice indietro rispetto alle ali iliache.

Il nervo sciatico emerge dalla pelvi attraverso un unico tronco che passa, nell’85% dei casi, anteriormente al piriforme (vedi fig.2/1); nel 11% dei soggetti invece la porzione peroniera del nervo sciatico passa attraverso il piriforme e la porzione tibiale anteriormente al muscolo (vedi fig.2/2).

Ancora, nel 3% dei soggetti la porzione peroniera del nervo passa sopra e posteriormente al piriforme, la porzione tibiale anteriormente (vedi fig.2/3), mentre nel rimanente 1% dei casi, lo sciatico attraversa il piriforme (vedi fig.2/4).

Fig.2

Questa variabilità di rapporti tra piriforme e sciatico sarebbe interpretata da alcuni autori come tentativo “naturale” di ridurre il rischio di compressione dello sciatico e, nonostante altri affermino che lo sciatico sia maggiormente a rischio di compressione quando attraversa il ventre del piriforme, non è stato condotto nessuno studio che avvalori uno specifico significato di questa variabilità anatomica.

Interpretazioni a parte, il nervo sciatico può essere sia compresso dal muscolo piriforme contro l’arcata ossea del grande forame ischiatico, sia soffocato all’interno del ventre muscolare.

AZIONI DEL PIRIFORME

Se il sacro viene mantenuto fisso, il P porta il femore in extrarotazione, in abduzione ed in flessione. Se il femore viene mantenuto fisso ed il P si contrae da ambo i lati, questi porta il sacro - e con lui il bacino - in avanti: è una retroversione. Se invece, sempre a femore fisso, il P si contrae da un solo lato, esso ruota internamente il bacino sul femore ⁽³⁵⁾

MUSCOLI SINERGICI

Quadrato del femore

Otturatore interno

Otturatore esterno

Gemelli

Grande gluteo

Gracile Pettineo

MUSCOLI ANTAGONISTI

Fasci anteriori del piccolo e medio gluteo

Tensore fascia lata

Pettineo

Semimembranoso

Semitendinoso

UNITA’ MIOTATICA

Il P e gli altri cinque muscoli rotatori brevi esterni, assieme al grande gluteo, sono i principali rotatori esterni della coscia.

RUOLO POSTURALE

La retrazione limita la rotazione interna della coscia.

In stazione eretta, genera un atteggiamento di extrarotazione del femore, con punta del piede in fuori (vedi Fig.1a e 1b) ⁽³⁶⁾.

Fig.1a

Fig. 1b

EZIOLOGIA E DIAGNOSI DELLA SINDROME DEL PIRIFORME

Uno stato flogistico del P, in presenza di malattie infiammatorie croniche della pelvi ⁽³⁷⁾, artrite dell’anca⁽³⁸⁾ o miofribosite⁽⁴⁾, può comportare la formazione di bande miofasciali particolarmente fibrotiche e poco elastiche⁽²⁹⁾, con un deposito di fibrina tra le fibre muscolari del P. Queste bande miofasciali ed il tessuto connettivo cicatriziale si organizzano seguendo linee di forza non fisiologiche, causando, oltre ad un palpabile indurimento del ventre muscolare, una maggiore resistenza meccanica allo stiramento del muscolo (stiffness) ^{(39, 40).}

Anche un trauma diretto al P e l’azione di microtraumi ripetuti alla regione glutea, causati ad esempio dalla posizione seduta ad anche addotte ed intraruotate⁽³²⁾ - come ad esempio la posizione seduta sulla moto od in macchina - possono determinare un deposito di microscopiche aderenze cicatriziali disposte longitudinalmente e trasversalmente alle fibre muscolari. Così il muscolo P, divenuto più teso, impegna in modo anomalo lo spazio del grande forame ischiatico comprimendo, specie quando viene stirato, il nervo sciatico contro l’arcata ossea del foro.

Lo sciatico, nel caso in cui un suo ramo attraversi il P, può rimanere, come detto in precedenza, soffocato anche all’interno del ventre muscolare stesso. Il risultato, in entrambi i casi, non cambia: l’insulto meccanico al nervo sciatico origina una sintomatologia caratteristica della SP.

Anche la presenza nel piriforme di un trigger point (TP) attivo (zona iper irritabile all’interno di una bandeletta muscolare contratta e/o della sua fascia connettivale, dolorosa alla compressione e in grado di evocare il caratteristico dolore proiettato ^(32,41)), può aumentare la stiffness intramuscolare e il diametro del ventre del muscolo ⁽³²⁾.

I TP attivi nel muscolo P possono inoltre causare, indipendentemente dalla compressione dello sciatico, caratteristici quanto fuorvianti dolori miofasciali proiettati alla regione sacro-iliaca, alla natica e alla parte posteriore della coscia.

Come riportato da Travell e Simons, prima di diventare attivi i TP sono spesso latenti, cioè silenti dal punto di vista del dolore, ma in grado di causare una limitazione di movimento e un’ipostenia del muscolo colpito.

Diverse sono le cause che attivano i TP o che irritano quelli latenti: l’attivazione dei TP del piriforme è spesso conseguenza di un sovraccarico intenso ed improvviso, ad esempio quando ci si trattiene dal cadere o quando si tenta di frenare troppo rapidamente una rotazione interna dell’arto inferiore durante un cambio di direzione in corsa; ed ancora quando, poggiando un peso al suolo, si abducono e si flettono le anche, impegnando notevolmente entrambi i piriformi ⁽³²⁾.

Altri specifici movimenti, se ripetuti a lungo, sono in grado di irritare o perpetuare i TP del P.

Un trauma diretto al P può essere anch’esso responsabile dell’attivazione di TP in questo muscolo.

SINTOMATOLOGIA ED INDAGINE CLINICA

La sintomatologia della SP può comprendere un rigonfiamento esteso dal sacro al gran trocantere, dolore e/o parestesie al tratto lombare, alla regione glutea, alla porzione posteriore della coscia e della gamba, alla pianta del piede, nonché deficit motori e aree di ipoestesia all’arto inferiore. Frequentemente tali sintomi si presentano in forma più acuta dopo un lungo periodo in posizione seduta, specie con il femore intraruotato, o dopo lo svolgimento di attività sportive (la danza per esempio) e lavorative particolarmente intense ^(4,29,32).

La diagnosi della SP si raggiunge principalmente con un esame clinico anche se, in alcuni casi, trovano indicazione lo studio della conducibilità nervosa dello sciatico, la TAC e la RM, che permettono di visualizzare il P e le strutture neuro-vascolari limitrofe. L’osservazione del paziente e l’esecuzione di alcuni test clinici sono tuttavia sufficienti per valutare la stiffness del P e la compressione dello sciatico.

La rotazione esterna del femore, visibile quando il paziente in posizione supina atteggia il piede in extrarotazione, può essere un segno di tensione meccanica a carico del P o di altri rotatori esterni dell’anca (vedi Fig.2) ⁽⁴²⁾.

Fig. 2

Tra i test clinici maggiormente citati in letteratura, vi è il test di Freiberg ⁽³²⁾, la cui esecuzione avviene con il paziente in posizione prona, flettendo passivamente il ginocchio a 90° e portando la gamba all’esterno per imprimere al femore una rotazione interna: lo stiramento del muscolo P (che è un extrarotatore) scatena, in caso di positività del test, sia un dolore muscolare, sia un sintomo da compressione dello sciatico (vedi Fig. 3). Questo test permette inoltre d’indagare il grado di estensibilità del piriforme e di altri rotatori esterni dell’anca.

Fig.3

Diversamente, Pace e Nagle ⁽²⁷⁾ fanno eseguire al paziente un’abduzione-extrarotazione isometrica delle anche contro le mani dell’esaminatore dalla posizione seduta: il piriforme, aumentando il proprio diametro e la tensione durante la contrazione, può scatenare dolori miofasciali e di natura compressiva (vedi Fig. 4).

Fig.4

La palpazione della natica sofferente permette di valutare la presenza di gonfiore, la tensione del ventre muscolare e l’attività dei TP nel P: la posizione più indicata prevede il soggetto sdraiato sul fianco controlaterale, con il femore interessato flesso e addotto, in modo da stirare il P (vedi Fig.5). Questo muscolo può essere palpato esternamente, per quasi tutta la sua lunghezza: è possibile infatti individuare l’esatta localizzazione del piriforme tracciando una linea dal bordo superiore del gran trocantere all’estremità sacro-iliaca del grande forame ischiatico (vedi Fig. 5)

Fig.5

Esercitando con le falangi distali del II° e III° dito una pressione trasversale alla direzione delle fibre del P, si riconosceranno le bandelette contratte e, al loro interno, i TP che corrispondono alle zone più dolenti. Premendo con il pollice su TP1 e TP2, il paziente si lamenterà di dolori proiettati (vedi figura).

TRATTAMENTO MASSOTERAPICO

Nonostante rimangano ancora poco chiari alcuni aspetti circa l’efficacia del massaggio muscolare, è lecito affermare che questa terapia abbia tra i suoi effetti la diminuzione della tensione muscolare ⁽⁴³⁾ e la disattivazione dei TP muscolari ⁽³²⁾.

Il massaggio del P è stato dimostrato essere capace di diminuire la stiffness e l’attività dei TP, riducendo la pressione di questo muscolo sul nervo sciatico e facendo regredire la sintomatologia dolorosa miofasciale.

La compressione ischemica descritta da Travell nel 1992, consiste in una pressione esercitata sul TP muscolare, sufficientemente sostenuta e prolungata da inattivarlo ⁽³²⁾.

Rilasciando la pressione, la cute inizialmente impallidisce; poi manifesta un’iperemia reattiva: le alterazioni della cute corrispondono, molto probabilmente, ad alterazioni che sembrano essere responsabili dell’efficacia di questa manovra ⁽⁴⁴⁾.

Nell’applicare la pressione ischemica, il muscolo deve essere stirato fino a far avvertire al soggetto un lieve indolenzimento: il pollice, o entrambi tenuti sovrapposti, vengono utilizzati schiacciando direttamente il TP per creare una pressione dolorosa ma tollerabile (vedi Fig. 6)

Fig. 6

Al diminuire del dolore avvertito dal paziente durante la seduta, o nel corso del ciclo di trattamento, la forza esercitata sul TP viene aumentata anche fino a 15 Kg ⁽³²⁾.

Nel trattare TP recenti e moderatamente attivi, può essere sufficiente un solo trattamento, durante il quale il paziente viene sottoposto ad una serie di elevate compressioni ischemiche. Nel caso invece di TP cronici e molto irritati, è necessario aumentare gradualmente le compressioni all’interno di più sedute.

Le microscopiche aderenze cicatriziali che si depositano parallelamente alle fibre muscolari in seguito ad un trauma unico o a microtraumi ripetuti, possono invece essere “scollate” con energiche frizioni eseguite trasversalmente alla direzione delle fibre ⁽⁴⁴⁾.

L’eliminazione di queste aderenze restituisce al muscolo una normale meccanica del tessuto connettivo e ne favorisce il ritorno di un normale flusso ematico ⁽⁴⁵⁾.

Durante un singolo trattamento, o nel corso di più sedute, è possibile constatare un innalzamento della soglia del dolore avvertito dal paziente, che rappresenta un importante effetto di questa particolare manovra terapeutica. Nell’eseguire queste manovre, è molto importante accertarsi di non comprimere direttamente il nervo sciatico, chiedendo al paziente l’eventuale comparsa di irradiazioni o parestesie all’arto inferiore. Un’altra soluzione molto efficace è, il massaggio eseguito con il gomito sul muscolo P, mentre lo stesso viene messo alternativamente in contrazione ed in rilasciamento dal terapista con manovre passive eseguite sulla gamba del paziente, come illustrato nella figura 7a, 7b e 7c.

Fig. 7a

Fig. 7b

Fig. 7c

Pur essendo il piriforme un muscolo profondo del bacino, come appena visto, attraverso specifiche tecniche è possibile massaggiarlo in maniera indiretta, agendo sulle strutture sovrastanti. E' da mettere in evidenza che un massaggio decontratturante del tratto lombare, dei glutei e degli arti inferiori, porta comunque ad un notevole miglioramento dei sintomi, in quanto, oltre ad agire indirettamente sullo stesso muscolo, si riesce ad intervenire sulle strutture muscolari ad esso circostanti e comunque alterate dall'infiammazione del nervo sciatico, lungo tutto il suo percorso.

TRATTAMENTO CON ESERCIZI DI STRETCHING

STRETCHING ASSISTITO

Lo stiramento statico di un’unità muscolo-tendinea produce una tensione a carico degli elementi elastici in parallelo presenti in essa ⁽⁴⁶⁾. Malgrado lo stretching non modifichi la stiffness (resistenza all’allungamento) del muscolo bersaglio, si verifica nel soggetto un aumento della tolleranza all’allungamento, che si traduce nella possibilità d’allungare ulteriormente quel muscolo a vantaggio di un incremento articolare ^(47,48).

Lo stretching statico permette inoltre di disattivare i TP attivi e latenti presenti nel muscolo, diminuendo progressivamente la sintomatologia dolorosa ⁽³²⁾.

L’adozione dello stretching nel trattamento della SP consente quindi di disattivare i TP attivi intramuscolari e di recuperare il normale allungamento del P durante i movimenti di adduzione-intrarotazione del femore.

I° ESERCIZIO

Il paziente sul lettino supino, con la coscia flessa a 90°. Si chiede di opporre resistenza alla spinta, per portare la gamba oltre la linea mediana-interna del corpo (adduzione). Dopo qualche secondo di controresistenza (tecnica grazie alla quale si stimolano e predispongono le fibre neuromuscolari ad un più facile allungamento), si domanda al paziente di non resistere più alla nostra forza e di subire passivamente la spinta. Durante questa fase il terapista, avendo precedentemente individuato la testa del femore interessato, la spinge verso l’alto con le dita dell’altra mano. L’esercizio viene ripetuto senza provocare dolore e conquistando allungamenti sempre maggiori (vedi Fig.8).

Fig. 8

II° ESERCIZIO P.N.F.

Paziente supino, coscia flessa a 90°; la gamba propriamente detta forma anch’essa un angolo di 90° con la coscia; a questo punto il paziente, tenendo come punto fisso il ginocchio, cerca di addurre la gamba propriamente detta, cercando di vincere la resistenza opposta dal terapista. Dopo qualche secondo, per lo stesso principio esplicato nell’esercizio precedente, cessata l’opposizione di forza, sempre con punto fisso il ginocchio, si porta in abduzione la gamba propriamente detta fino al limite e la posizione viene mantenuta per circa 30 sec.; ripetere diverse volte e guadagnare angolo (vedi Fig.9a). Nel caso in cui ci si trovasse in presenza di gonalgie, allora si può procedere come in Fig. 9b.

Fig. 9a

Fig. 9b

III° ESERCIZIO P.N.F.

Lewit ⁽⁵⁰⁾ propone invece una diversa posizione per stirare il muscolo piriforme: il paziente è sdraiato in posizione prona e con le ginocchia flesse a 90°; mentre l’operatore spinge le gambe all’esterno in una rotazione interna dei femori, il paziente resiste per qualche secondo alla spinta; poi, espirando e rilassando gli arti, si determina lo stiramento di entrambi i piriformi (Fig.10).

Fig. 10

IV° ESERCIZIO

Il paziente supino, con gambe unite e flesse, cerca di abdurre le stesse contro la resistenza opposta dal terapista effettuata con le braccia (Fig.11). In questa maniera, il P viene stirato in contrazione isometrica.

Fig. 11

V° ESERCIZIO P.N.F.

Paziente prono con gamba flessa a 90° sulla coscia. Il terapista, bloccando con un mano il sacro e abducendo la gamba propriamente detta con l’altra mano, chiede al paziente di opporsi per qualche secondo in adduzione, per poi rilassare espirando (Fig. 12)

Fig. 12

Qualche indicazione circa la validità degli esercizi di stretching descritti è data dalla sola sensazione dei pazienti, che avvertono una tensione di allungamento o contrazione proprio in corrispondenza del P, oppure percepiscono una “torsione” all’anca, forse imputabile all’azione meccanica sulle strutture periarticolari.

Anche la durata d’ogni singolo esercizio di stretching, il numero di ripetizioni, il tempo di riposo e la frequenza delle sedute aspettano conferme scientifiche, seppur da un recente studio sugli effetti dello stiramento muscolare risulti che 30 secondi di stiramento producono sui flessori del ginocchio un maggior effetto rispetto alla stessa posizione mantenuta per 15 secondi e per 60 secondi ⁽⁵⁰⁾.

ESERCIZI DI AUTOSTIRAMENTO DEL PIRIFORME A SCOPO PREVENTIVO E CORRETTIVO

Il muscolo viene lentamente stirato fino ad un punto di moderato dolore, mantenuto nella posizione raggiunta, quindi rilasciato: poiché il P diventa un abduttore quando l’anca è flessa a 90°, è possibile ottenere il suo stiramento flettendo, adducendo e ruotando internamente l’anca, in posizione seduta (Fig.13), in stazione eretta (Fig.14), od infine in posizione supina (Fig.15a–15b).

Fig. 13

Fig. 14

Fig. 15a Fig. 15b

AUTO-APPLICAZIONE DELLA COMPRESSIONE ISCHEMICA SUI PT

Il paziente deve imparare ad utilizzare la palla da tennis per l’auto-applicazione della compressione ischemica sui PT anteriori e posteriori del piccolo gluteo.

Il paziente può servirsi del proprio peso corporeo per applicare un’importante e precisa pressione sui PT del piccolo gluteo (vedi figure sottostanti). La risposta a questa compressione ischemica sui PT posteriori potrà essere ancora migliore se il paziente farà scivolare la natica lentamente sopra la palla da tennis, creando un massaggio a stripping.

Esso deve essere eseguito posizionando la palla il più vicino possibile al grande trocantere, facendo scivolare il corpo lentamente verso il basso.

Questa tecnica di rotolamento può essere più facilmente eseguita in stazione eretta, appoggiandosi ad una parete morbida. E’ sufficiente ripetere tale tecnica per tre volte in ogni seduta. A questo massaggio è utile far seguire un impacco caldo.

La terapia può essere utile per i PT esterni del P e per gli altri cinque rotatori brevi esterni. La palla comunque dovrà essere sistemata lateralmente (anteriormente), in modo da evitare il nervo sciatico, dato che la pressione causerebbe intorpidimento e formicolio al di sotto del ginocchio⁽³²⁾.

PRESENTAZIONE ED ANALISI DEL CASO CLINICO TRATTATO

CASO CLINICO

- Paziente: donna di quarantatre anni

- Professione: architetto

- Attività fisica: fitness e pallavolo

- Sintomatologia: accusa saltuariamente forti dolori in zona glutea, coscia e ginocchio destro, lungo tutto il percorso del nervo sciatico

- Esami diagnostici effettuati: nessuno

- Visita medica specialistica: fisiatrica

- Diagnosi dello specialista: “sindrome del piriforme”

- Trattamento prescritto: ciclo di sedute di massoterapia e stretching, eventuale ciclo di TECAR, consigliato un successivo ciclo di Rieducazione Posturale Globale (vedi richiesta medica allegata a pagina 22)

- Anamnesi ed esame obiettivo (da me effettuato con l’assistenza del tutor, successivamente alla visita specialistica):

si è scoperto che, in conseguenza della postura assunta dalla paziente per anni durante gli allenamenti e le partite di pallavolo, i piedi tendono, anche durante la vita quotidiana, ad extraruotarsi, il bacino viene spesso posto in anteroposizione, aumentando così la lordosi lombare in stazione eretta. Facendo più attenzione alle normali attività quotidiane, si è potuto constatare che l’insorgere improvviso del dolore SP è strettamente legato alla postura della paziente: posizione seduta con arti inferiori abdotti ed extra ruotati, assunta durante l’utilizzo dello scooter, dove vengono messi in tensione, per lungo tempo, i due muscoli piriformi (e nel suo caso particolare il destro).

- Numero sedute effettuate: n°6 trattamenti: di massoterapia, stretching e disattivazione TP, sono stati sufficienti a far regredire la sintomatologia. Le sedute sono state programmate con una frequenza di due incontri a settimana da un’ora, intervallati da due giorni di pausa. Per problemi logistici dello studio, non è stato possibile l’utilizzo della TECAR, ma in ogni caso, anche se per cause di forza maggiore questa terapia non è stata effettuata, sono bastate appunto solo poche sedute per risolvere la problematica, in quanto il soggetto ha riscontrato un notevole miglioramento fin dalla prima seduta. Probabilmente, l’utilizzo della Diatermia, avrebbe potuto ulteriormente ridurre i tempi di guarigione, potendo preparare i tessuti molli ad una migliore ricezione dei trattamenti effettivamente eseguiti sul paziente.

- Visita di controllo: una visita di controllo è stata effettuata a circa un mese di distanza dal primo incontro con lo specialista. (Vedi allegato n°2 a pag. 23)

Come si può constatare dalla relazione della fisiatra, il risultato ottenuto attraverso i trattamenti effettuati è stato positivo, in quanto il soggetto ha recuperato pienamente le sue normali funzioni quotidiane in assenza di dolore. Ovviamente, l’andamento progressivo dei miglioramenti riscontrati, sono stati costantemente monitorati dalla fisioterapista responsabile (Tutor).

VISITA MEDICA SPECIALISTICA, DIAGNOSI E PRESCRIZIONE TRATTAMENTI

Dott.ssa Laura Fazio

Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione

Esperta in Agopuntura e tecniche complementari,

Posturologia, Mesoterapia antalgica,

Terapia manipolativa secondo tecnica Jones SCS ,

Neuroauricoloterapia.

Riceve su appuntamento in Via Verzellino 3/1

Per appuntamenti: 345 9089218

La Sig.ra F. C.,di 43 anni, è affetta da S. del piriforme dx.

In anamnesi nulla di rilevante. Nega allergie a farmaci; riferisce allergie stagionali. Attività lavorativa di tipo sedentario. Attività sportive: fitness e pallavolo.

Oggi lamenta glutalgia dx ingravescente insorta dopo partita di pallavolo (circa 10gg fa) e che si ripresenta soprattutto durante la seduta o se in posizione eretta statica prolungata, con saltuaria irradiazione del dolore all’AI sn fino al ginocchio.

Non ha accertamenti radiologici riguardanti la regione lombosacrale.

Alla visita si rileva lieve scoliosi dorsolombare con lieve rotazione anteriore di bacino vs sn alla flessione anteriore del tronco. Dolenzia alla flessione anteriore del tronco. Lasegue e Wassermann negativi; non segni di deficit neurologici agli AAII. Test degli psoas negativi. Test del piriforme positivo a dx. Lieve blocco di bacino a sn. Non spinalgie. Contrattura della muscolatura lombosacrale e glutea superiore. Dolore alla palpazione del m. piriforme a dx con concomitante comparsa di parestesie irradiate all’AI. Blocco di sacro in elevazione.

Si consiglia terapia con:

- Ciclo di massoterapia antalgico-decontratturante mm. lombosacrali e glutei (+ esercizi di stretching per il m. piriforme a dx)

- N. 5/6 sedute di TECARterapia (se persiste dolore) in associazione alla massoterapia.

Utile successivamente ciclo di Rieducazione Posturale Globale rachide lombare e bacino.

Da rivedere in controllo se persistenza della sintomatologia.

Savona, 19/04/2016

Dott.ssa Laura Fazio

Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione

Esperta in Agopuntura e tecniche complementari,

Posturologia, Mesoterapia antalgica,

Terapia manipolativa secondo tecnica Jones SCS ,

Neuroauricoloterapia.

Riceve su appuntamento in Via Verzellino 3/1

Per appuntamenti: 345 9089218

La Sig.ra Francesca Campaniolo,di 43 anni, è affetta da S. del piriforme dx.

In anamnesi nulla di rilevante. Nega allergie a farmaci; riferisce allergie stagionali. Attività lavorativa di tipo sedentario. Attività sportive: fitness e pallavolo.

Ha effettuato n°6 sedute di massoterapia e stretching sul rachide lombare ed i mm. piriformi (spt a dx), con miglioramento della sintomatologia fin dalle prime sedute. Riferisce inoltre di effettuare al domicilio alcuni esercizi e posture di autocorrezione insegnate dal terapista.

Oggi riferisce scomparsa del dolore sia al movimento che al carico.

Alla visita si rileva lieve scoliosi dorsolombare con lieve rotazione anteriore di bacino vs sn alla flessione anteriore del tronco. Non più dolenzia alla flessione anteriore del tronco. Lasegue e Wassermann negativi; non segni di deficit neurologici agli AAII. Test degli psoas negativi. Test del piriforme negativo bilateralmente. Lieve blocco di bacino a sn. Non spinalgie. Lieve contrattura della muscolatura lombosacrale e glutea superiore, non dolente alla palpazione. Non più dolore alla palpazione del m. piriforme a dx, né comparsa di parestesie irradiate all’AI. Non dolore alle articolazioni sacro-iliache. Presente, seppur migliorato, il blocco di sacro in elevazione.

Visto il quadro della paziente, non si ritiene più necessario alcun trattamento.

Da rivedere al bisogno.

Savona, 06/06/2016

OSSERVAZIONI E CONCLUSIONI

L’esperienza tipica SP appena descritta, è stata per me, la più interessante tra quelle da me trattate durante il periodo di tirocinio e ho ritenuto importante riportarne i relativi sviluppi.

L’efficacia di questi trattamenti - mi riferisco soprattutto alla massoterapia, allo stretching e alla compressione ischemica dei TP, è stata pressoché immediata. E’ stato comunque necessario valutare azioni correttive sulle asimmetrie somatiche, sulla postura viziata e su eventuali sforzi meccanici.

E’ stato utile far capire alla paziente di evitare una prolungata adduzione dell’anca a coscia flessa dormendo o viaggiando su uno scooter; evitare un’immobilità prolungata dell’arto inferiore sofferente durante la guida; lo star seduti su una gamba sola è da evitare per non aggravare i PT dei muscoli dell’anca dello stesso lato. Ho spiegato alla paziente che sarebbe stato meglio non effettuare alcun movimento veloce o di freno passando dalla rotazione esterna a quella interna dell’arto inferiore, soprattutto quando si carica quasi completamente sull’arto inferiore sofferente. Questo tipo di rotazione violenta si presenta spesso quando una persona gioca a tennis, calcio, pallavolo o si impegna in corse competitive; queste rotazioni riattiveranno con ogni probabilità i PT del P.

Per evitare di sottoporre ad uno sforzo eccessivo di compenso i muscoli rotatori esterni dell’anca, bisogna accorgersi e correggere la presenza di un piede di Morton (rotazione medio-esterna del piede) e una particolare attenzione va posta ad altre eventuali cause di piede iperpronato. Infine, ritengo che sia stato essenziale, insegnare alla paziente esercizi di auto-stiramento, auto-compressione ischemica dei PT e di auto-massaggio del muscolo P, allo scopo di mantenere nel tempo il beneficio ottenuto con i trattamenti.

In questo caso posso dire che quest’ultima fase di apprendimento è stata forse la più importante per la paziente, la quale ha potuto ritornare ad essere indipendente; ha potuto conoscere meglio il proprio corpo, interiorizzando e riconoscendo ogni singolo segnale di feedback che la potesse ricondurre al suo stato patologico precedente e quindi intervenendo per prima, affinché questo non accadesse più.

DESCRIZIONE DI UNA SEDUTA TIPO

La prima seduta è stata quasi tutta dedicata ad un’anamnesi molto accurata, alla precisa esecuzione dei vari test muscolari, all’osservazione della postura del paziente ed infine all’insegnamento dei principali consigli sullo star correttamente seduti, sul dormire, sul camminare e su tutto ciò che riguarda la vita quotidiana. (con la presenza ed il monitoraggio della mia tutor).

Le sedute successive sono state invece dedicate all’esecuzione degli esercizi di allungamento, compressione ischemica e massaggio, in stretta collaborazione con la paziente (come descritto ed illustrato nei capitoli precedenti).

Una piccola parte finale di ogni singolo incontro, è stata dedicata all’apprendimento da parte del soggetto dei vari esercizi da fare a casa, sia a scopo preventivo che correttivo o antalgico.

Concludendo, devo constatare che il beneficio ottenuto dopo i trattamenti, è tutt’ora in atto, grazie anche all’impegno della paziente, che ha seguito alla lettera ogni consiglio dato.

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